Naar de rechter om je gelijk te halen over je zorgverzekering? 'Weinig kans'

Martini Ziekenhuis en Vrouwe Justitia
Martini Ziekenhuis en Vrouwe Justitia © FPS/Jos Schuurman/Beeldbewerking RTV Noord
De kwestie tussen het Martini Ziekenhuis en zorgverzekeraars a.s.r. en Zilveren Kruis blijft de gemoederen bezighouden. Geert Wolters uit Nietap is zo boos dat hij overweegt de rechter in te schakelen.
Deze week maakte het Martini Ziekenhuis bekend dat patiënten die op een wachtlijst staan voor een behandeling en verzekerd zijn bij a.s.r. of Zilveren Kruis dit jaar niet meer worden geholpen. Het geld is op en de partijen zijn het niet eens geworden over een oplossing.
Wolters is ‘onaangenaam getroffen’ door dit besluit, mailt hij aan RTV Noord. ‘Dit is een duidelijk geval van over-u-en-zonder-u.’

Principe

Het gaat Wolters om het principe, maakt hij duidelijk als we hem bellen voor een toelichting. ‘Ik mankeer niks, ben gelukkig heel gezond. Maar in mijn zorgpolis van Zilveren Kruis staat dat het Martini Ziekenhuis één van de zorgaanbieders is. Dan wil ik daar terecht kunnen als ik zorg nodig heb.’
Wolters - voormalig wethouder van Noordenveld - laat het er niet bij zitten. Een brief met de laatste waarschuwing voor zijn zorgverzekeraar is inmiddels de deur uit: ‘Ik heb Zilveren Kruis in gebreke gesteld en gesommeerd om mij binnen drie dagen aan te geven dat zij zich zullen houden aan onze overeenkomst.’
Als u een abonnement heeft op de Donald Duck en u krijgt de Panorama, dan neemt u daar toch ook geen genoegen mee?
Geert Wolters - Nietap
Als Zilveren Kruis niet aan deze eis voldoet, dan volgt mogelijk de gang naar de rechter, klinkt het strijdlustig: ‘Ik ga in elk geval in mijn kennissenkring op zoek naar een juridisch expert voor advies.’
Hoe dan ook is de kans groot dat Zilveren Kruis volgend jaar Wolters kwijt is als klant: ‘Als ze niet aan de voorwaarden voldoen, ben ik er wel klaar mee.’
Een alternatieve oplossing, een ander ziekenhuis in de buurt, is voor de Nietapper niet aan de orde: ‘Als u een abonnement heeft op de Donald Duck en u krijgt opeens de Panorama, dan neemt u daar toch ook geen genoegen mee?’

Restitutiepolis of naturapolis

De juridische werkelijkheid is misschien toch wat ingewikkelder dan Wolters veronderstelt. Dat blijkt als we de kwestie voorleggen aan Bastiaan Wallage, advocaat en onder meer gespecialiseerd in gezondheidsrecht. Eerder dit jaar promoveerde hij in Leiden op het recht op vrije artsenkeuze.
Om te beginnen, zegt Wallage, is het belangrijk vast te stellen om wat voor soort zorgverzekering het gaat. ‘Met een restitutiepolis kun je je wenden tot een zorgaanbieder naar keuze. Dan moet de zorgverzekeraar dat betalen. Dan ben je niet afhankelijk van welke ziekenhuizen zijn gecontracteerd en dus ook niet van budgetplafonds.’
De zorgplicht gaat niet zover dat je elke aanbieder kunt kiezen die je zelf wil
Bastiaan Wallage - advocaat gezondheidsrecht
Tegenwoordig hebben de meeste Nederlanders een naturapolis. Wallage: ‘In dat geval houdt de zorgplicht niet in dat je recht hebt op een vergoeding van de kosten, maar dat je recht hebt op zorg. Dat betekent dat de verzekeraar zorg voor jou inkoopt. In beginsel heb je dan recht om die zorg te ontvangen van één van de gecontracteerde aanbieders.’
‘Die zorgplicht gaat niet zover dat je elke aanbieder kunt kiezen die je zelf wil’, legt Wallage uit. ‘Dat beperkt zich tot het gecontracteerde aanbod. Als dat aanbod vol is, dan kan het zijn dat je wordt verwezen naar een ander ziekenhuis, waar nog wel ruimte is.’
We geven met elkaar per jaar 126 miljard uit aan de zorg
Bastiaan Wallage
Daarmee wordt dus wel het recht op vrije artsenkeuze beperkt, stelt hij vast. Niet voor niets: ‘De Nederlandse wetgever heeft dat gedaan om te kunnen sturen op het macro-budgettair kader, zoals dat heet. We geven met elkaar per jaar 126 miljard uit aan de zorg.’
Kortom, een zekere vorm van beperking is nodig om de kosten in de hand te houden. Het is niet efficiënt als iedereen naar hetzelfde ziekenhuis in de buurt gaat en ondertussen andere ziekenhuizen in de regio ruimte overhouden waar niets mee gebeurt.

Informatieverplichting

Het recht op vrije artsenkeuze is verankerd in de wet, zegt Wallage. ‘Je kunt gaan naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, maar dan moet je wel bereid zijn een deel van de kosten zelf te betalen. Maar in dit geval is bij het Martini Ziekenhuis het budgetplafond bereikt. Dan kom je met wetgeving als patiënt, die verzekerd is bij a.s.r. of Zilveren Kruis, niet heel veel verder.’
Wallage kan zich goed voorstellen dat patiënten niet goed weten waar ze aan toe zijn als het gaat om hun ziektekostenpolis. Volgens hem gaat het fout door gebrek aan duidelijkheid bij de zorgverzekeraars: ‘Zij hebben een informatieverplichting aan de verzekerde. Zij moeten niet alleen communiceren met wie zij een contract hebben afgesloten, maar ook of zij verwachten dat er misschien in een deel van het jaar geen zorg meer kan worden afgenomen.’

Transparant

‘Je ziet in de huidige markt dat zorgverzekeraars daar niet transparant over zijn’, vervolgt Wallage. ‘Daardoor is het voor consumenten lastig bepaalde keuzes te maken. Niet de aanbieder, maar de verzekeraar zou moeten communiceren dat het geld op is.’
Maar heldere informatie betekent niet dat daarmee de wachtlijsten verdwijnen. Wallage: ‘We ontkomen er niet aan dat zorgverzekeraars bepaalde keuzes moeten maken. Maar ze moeten er open over zijn. Dat voorkomt verrassingen.'

Contractbreuk?

Is er sprake van contractbreuk, zoals Geert Wolters Zilveren Kruis voor de voeten gooit? Wallage: ‘Je zou dat kunnen betogen.’
Maar of de rechter daar in meegaat? Wallage schat de kans op succes gering. Een klacht indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit maakt volgens hem meer kans, al hangt het wel af van wat er precies in de polisvoorwaarden staat en of er ook daadwerkelijk zorg nodig is.
Wallage: ‘Je kunt de NZa vragen te toetsen of de transparantieplicht wordt geschonden. Dat is sterker dan bij de rechter nakoming van de polis vorderen.’
In de spreekkamer wordt er opeens gekeken bij wie de patiënt is verzekerd
Trudy Oldenhuis-Zijlstra - voorzitter DokNoord
Het voorgaande is misschien interessant vanuit juridisch oogpunt, maar in de dagelijkse medische praktijk gelden andere prioriteiten. De kwestie rond het Martini Ziekenhuis is inmiddels de spreekkamers van de huisartsen binnengedrongen, vertelt Trudy Oldenhuis-Zijlstra. Zij is huisarts in Groningen en voorzitter van DokNoord, een coöperatie waarbij de meeste huisartsen in Groningen en Noord-Drenthe zijn aangesloten.
‘In de spreekkamer wordt er opeens gekeken bij wie de patiënt is verzekerd. Je moet het soms meer hebben over de verzekering, terwijl je bezig wilt zijn met de medische zorg, zoals één van de huisartsen mij vertelde. Het is iets waarover wij ons niet druk willen maken.’
De wachtlijsten worden er niet korter op
Trudy Oldenhuis-Zijlstra
‘Wij staan achter het belang van de patiënt’, benadrukt ze. ‘We zijn goed geïnformeerd door het Martini Ziekenhuis, maar vinden het vervelend voor de patiënten dat men hier niet uitgekomen is.’
Het is nog maar de vraag of een patiënt bij een ander ziekenhuis in de regio terecht kan, zegt Oldenhuis-Zijlstra: ‘Als je ineens niet naar het ziekenhuis kan, waar je anders altijd terecht kunt, dan is dat geen fijne boodschap. Bovendien: ook bij andere ziekenhuizen zijn wachtlijsten en die worden er niet korter op. Dus ik moet nog zien hoe zich dit gaat ontwikkelen.’
Reactie NZa
De Nederlandse Zorgautoriteit ‘gaat kijken’ naar de kwestie tussen het Martini Ziekenhuis en a.s.r./ Zilveren Kruis, meldde een NZa-woordvoerder vrijdagmiddag. Zij kon op dat moment geen verdere toelichting geven.