Inspectie onderzoekt drie doden in Veenkade Veendam

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft drie onderzoeken laten instellen naar woonzorg-en revalidatiecentrum Veenkade in Veendam.
Nabestaanden van drie overleden bewoners hebben melding gemaakt van tekortschietende zorg door de locatie, die valt onder Zorggroep Meander.

Mishandeling van medebewoner

Veenkade komt in december in het nieuws als een bewoner een medebewoner mishandelt. De 85-jarige man overlijdt twee weken later. Volgens de zoon van het slachtoffer is zijn vader met de ijzeren steunen van een rolstoel geslagen.

Hersenbloeding

Vijf maanden eerder overlijdt de 28-jarige Everdiena Rooske in hetzelfde verpleeghuis. Daar wordt ze opgenomen als ze in het UMCG is uitbehandeld voor een hersenbloeding. Op vrijdag 29 juli komt ze in Veenkade aan, de maandag erop overlijdt ze. Volgens haar ouders omdat medewerkers over onvoldoende kennis en apparatuur beschikten.
Zo zou Everdiena niet op de juiste manier extra vocht toegediend hebben gekregen.
Vader Zweitse Rooske: 'Er werd een oude voedingsfles afgewassen en deze werd gevuld met leidingwater. Hierop heb ik gevraagd waar extra voedingsstoffen zoals natrium waren, die in verband met zweten essentieel waren. Hierop werd gereageerd: dan doen we er een snufje zout bij.'

Ongerust gevoel

Zondagavond gaat vader Rooske met een ongerust gevoel naar huis. De hartslag van Everdiena is hoog en het zuurstofniveau in haar bloed laag. Maandagmorgen blijkt het inderdaad mis te zijn: Everdiena is overleden.
Zweitze Rooske: 'We zijn om 10.00 uur aangekomen bij het verpleeghuis en vonden Everdiena in haar bed met de rugleuning omhoog, ogen open en mond open. Het was net een plaats delict zoals we Everdiena gevonden hebben.'

Verkeerde slang toegediend

Bij de redactie van RTV Noord is een derde incident bekend. Het gaat om een 73-jarige vrouw die afgelopen zomer met de ziekte van Wegener is opgenomen om opnieuw te leren lopen en eten. Een week na de opname krijgt ze in Veenkade voeding via een hevel (dikke slang) in plaats van een sonde. Daardoor komt er braaksel in de longen terecht, met een longontsteking tot gevolg. Ze wordt met spoed opgenomen in het Martini Ziekenhuis.
De vrouw keert na tien dagen ziekenhuisopname terug naar Veenkade, maar is verzwakt. Ze overlijdt enkele maanden later. De nabestaanden willen anoniem blijven, maar hebben wel melding gemaakt van het incident. Ze doen dit 'met opbouwende bedoelingen'. Ze constateren dat Veenkade meer verpleegkundigen nodig heeft en dat bijscholing goed zou zijn om de medische kennis 'up to date' te krijgen.

Eerst onderzoek door Meander zelf

De inspectie laat alle incidenten eerst door de zorginstelling zelf onderzoeken, onder leiding van een externe voorzitter. Het onderzoek naar de dood van de 85-jarige mishandelde bewoner loopt nog, net als het onderzoek naar de 73-jarige vrouw. Inspectiewoordvoerder Judith Jansen: 'Afhankelijk van hun bevindingen, zal de inspectie besluiten of aanvullend onderzoek nodig is.'

Onderzoek Everdiena klaar

Het onderzoek van Zorggroep Meander naar de dood van Everdiena is inmiddels afgerond. De instelling concludeert in het rapport dat de zorg op orde was: 'Er is geen sprake geweest van onvoldoende handelen volgens de professionele standaard van de betrokken zorgverleners.' Everdiena Rooske is volgens de onderzoekers overleden door 'de complexiteit van de bestaande gezondheidsproblematiek.'

Fouten

Wel erkent Veenkade in het rapport dat er dingen zijn misgegaan. Dat begon al bij de overdracht vanuit het ziekenhuis. Daarin ontbrak 'belangrijke informatie'. Veenkade had daardoor niet de mogelijkheid om 'een weloverwogen besluit te nemen over de acceptatie van de patiënt.' Als die informatie er wel was geweest, had Veenkade Everdiena kunnen weigeren of de opname beter voor kunnen bereiden.
De onderzoekers stellen ook dat het dossier van Everdiena niet goed is bijgehouden waardoor 'het totaalbeeld van de gezondheidstoestand niet volledig in kaart is gebracht'. Ook had er intern melding gemaakt moeten worden van de slechte overdracht en de problematische communicatie met de familie. Maar de hoofdconclusie is dat 'niet kan worden gesproken over een calamiteit'.

'We weten nooit of ze het anders had overleefd'

De vader van Everdiena Rooske vindt het rapport teleurstellend. 'Ik had in ieder geval gehoopt dat ze gezegd zouden hebben: we hebben een patiënt aanvaard die hier niet hoorde. Die had linea recta terug gemoeten naar het ziekenhuis. We zullen nooit weten of ze het dan had overleefd. Maar de kans was groter geweest.' Rooske wil graag verder in gesprek met Zorggroep Meander over wat er is gebeurd.

Is de zaak nu afgehandeld?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg wil niet zeggen of de zaak met dit rapport is afgehandeld. Daarover doet de inspectie uit privacyoverwegingen geen mededelingen. Het onderzoek naar de mishandelde bewoner van Veenkade loopt nog.
Vraag is of de optelsom van incidenten reden is voor de inspectie voor grotere zorgen om Veenkade. Daarover kan de inspectie nu nog niks zeggen. Judith Jansen: 'Wanneer beide onderzoeken zijn afgerond, zullen we de beschikbare informatie beoordelen en op basis daarvan besluiten of het onderzoek naar de instelling breder wordt opgezet.'

Aantal meldingen is een signaal

Ze kan ook niet aangeven of Veenkade opvallend slecht scoort met drie calamiteiten in korte tijd. 'Soms is het zo dat in korte tijd meerdere meldingen over een zorgaanbieder of een locatie worden gedaan, dat komt vaker voor.' Ook stelt de inspectie dat 'het aantal meldingen een signaal is, maar dat dit niet per definitie duidt op onveilige zorg.'

Meander reageert schriftelijk

Zorggroep Meander reageert alleen met een schriftelijke verklaring: 'We nemen de conclusies en aanbevelingen uit het onderzoeksrapport uitermate serieus. Naar aanleiding van de adviezen van de commissie is een intern verbeterplan opgesteld, dat alle onderdelen van het zorgproces kritisch onder de loep neemt. De onderzoeken geven ons lessen mee voor de betrokken afdelingen én voor de organisatie als geheel.'
De volledige verklaring lees je hieronder:

Lees ook
:

-

-

-